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      • 索引號:yyxzfbgs/2024-2162918
      • 統一登記號:YYDR-2024-01001
      • 發布機構:縣政府辦公室
      • 信息狀態:
      • 生效日期:2024-01-25
      • 信息時效期:2029-01-25
      • 公開方式:政府網站
      • 公開范圍:全部公開
      • 文號:岳縣政辦發〔2024〕1號
      岳陽縣人民政府辦公室 關于印發《岳陽縣居民自建房質量安全監管機制和審批竣工驗收備案程序規定》的通知
      來源:縣政府辦公室   2024-01-25 16:53
      瀏覽量:1 | | | |

      YYDR—2024—01001

        



      岳縣政辦發〔2024〕1號


        岳陽縣人民政府辦公室

        關于印發《岳陽縣居民自建房質量安全監管機制和審批竣工驗收備案程序規定》的通知

      各鄉鎮人民政府,縣直及駐縣各相關單位:

        《岳陽縣居民自建房質量安全監管機制和審批竣工驗收備案程序規定》已經縣人民政府同意,現印發給你們,請認真組織實施。


        岳陽縣人民政府辦公室

        2024年1月25日

       。ù思鲃庸_)

        岳陽縣居民自建房質量安全監管機制和

        審批竣工驗收備案程序規定

        第一章    總    則

        第一條  為進一步加強我縣居民自建房質量安全監管,規范居民自建房審批竣工驗收備案管理,切實保障人民群眾生命財產安全,根據《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國城鄉規劃法》《中華人民共和國土地管理法》《湖南省居民自建房安全管理若干規定》和《湖南省農村住房建設管理辦法》(湖南省人民政府令第299號)、《湖南省人民政府辦公廳關于進一步加強農村住房質量安全監管的通知》(湘政辦發〔2021〕78號)、《湖南省人民政府辦公廳關于〈湖南省居民自建房安全管理若干規定〉實施工作的意見》(湘政辦發〔2023〕7號)、《湖南省住房和城鄉建設廳關于加強限額以上居民自建房施工質量安全監管工作的通知》(湘建建〔2023〕117號)、《湖南省住房和城鄉建設廳關于印發〈湖南省限額以下居民自建房工程竣工驗收管理辦法(試行)〉的通知》(湘建村〔2023〕104號)等有關規定,參照《湖南省限額以上居民自建房審批管理指南》有關要求,結合我縣實際,制定本規定。

        第二條  本規定適用于我縣行政區域內新建、改(擴)建、重建居民自建房的質量安全監管和審批、竣工驗收及備案管理。

        第三條  本規定所稱居民自建房,是指城鄉居民自行組織建設的私有住房(包括附屬建筑物、構筑物及其他設施)。

        集體土地上的居民自建房,應當盡量利用原有宅基地、村內空閑地和其他未利用地,少占耕地,禁止占用永久基本農田,涉及農用地轉用或者占用林地的應當依法辦理農用地轉用、占用林地手續。

        城市、縣城現狀建設用地范圍內不得新建居民自建房。

        新建居民自建房一般不得超過三層。居民自建房經依法批準的層數超過三層的,其改(擴)建、重建層數不得超過經依法批準的層數。

        第四條  新建、改(擴)建、重建居民自建房,應當依法辦理用地、規劃、建設等手續,按照法律、法規、規章的規定以及建設工程規劃許可證的規定或者鄉村建設規劃許可證的規定進行建設。

        居民建設自建房應當按照《中華人民共和國建筑法》和有關法律、法規、規章的規定,委托具備相應資質的勘察設計單位設計圖紙,并委托具備相應資質的建筑施工企業施工;農村居民建設低層住宅,可以選用縣住房城鄉建設主管部門免費提供的圖紙,委托建筑技能培訓合格的鄉村建筑工匠施工。建房居民委托勘察、設計、施工、測繪單位勘察、設計、施工、測繪的,應當與勘察、設計、施工、測繪單位簽訂勘察、設計、施工、測繪合同。鼓勵建房居民自主選擇工程監理。

        建房居民可從縣住房城鄉建設主管部門建立的居民自建房參建單位名錄庫中,自主選擇勘察、設計、施工、測繪單位。

        三層及以上的居民自建房,工程投資額在30萬元以上或建筑面積在300平方米以上的(統稱“限額”以上居民自建房,其他居民自建房統稱“限額”以下居民自建房),其新建、改(擴)建、重建應依法辦理施工圖審查、質量安全監督、施工許可、竣工驗收備案等手續。

        勘察、設計、施工、測繪單位和鄉村建筑工匠應當按照法律、法規、規章的規定以及合同的約定勘察、設計、施工、測繪。

        居民自建房竣工后,建房居民應當組織實施竣工驗收。建房居民不組織實施竣工驗收或者竣工驗收不合格的,不得將相關房屋投入使用。

        新建、改(擴)建、重建居民自建房未經竣工驗收或者竣工驗收不合格的,不得辦理不動產登記。

        居民自建房竣工驗收合格后,建房居民應在房屋外立面醒目位置鑲嵌永久性標志牌,其主要內容應當包括建成時間、建設主體、施工主體、項目負責人等內容。

        第五條  探索建立以“三牌(指建房公示牌、安全意識宣傳牌、標準施工工藝展示牌)一圍(指施工現場全封閉圍擋)一網(指施工現場懸掛安全網)一鋼腳手架(指施工現場使用鋼管腳手架)”為代表的居民自建房標準化工地管理模式。

        第二章  居民自建房的質量安全監管

        第六條  縣人民政府加強對本行政區域內居民自建房安全管理工作的領導,建立健全安全管理協調聯動機制,督促落實安全管理責任,保障安全管理工作經費,指導和支持鄉鎮人民政府加強房屋安全管理隊伍建設。

        第七條  縣住建局負責全縣居民自建房安全綜合監督管理工作,指導居民自建房建設,建立健全居民自建房質量安全管理長效機制;負責“限額”以上居民自建房新建、改(擴)建、重建質量安全日常監管,應當按照《房屋建筑和市政基礎設施工程竣工驗收規定》要求對“限額”以上居民自建房進行竣工驗收;負責對“限額”以上居民自建房建房工程竣工驗收的組織形式、驗收程序、執行驗收標準等情況進行現場監督,發現有違反建設工程質量管理規定行為的,責令改正,并將對工程竣工驗收的監督情況作為工程質量監督報告的重要內容;負責指導鄉鎮人民政府開展“限額”以下自建房質量安全監管,并按當年新建住房總量的20%進行抽查,年度集中抽查不少于兩次;負責組織編制達到建筑工程施工圖設計文件編制深度且符合現行標準規范的《岳陽縣居民自建房設計圖集》,將《岳陽縣居民自建房設計圖集》經具備相應資質第三方機構審查通過后公開發布并供建房居民自主免費使用;負責建立居民自建房勘察、設計、施工、測繪單位等參建企業名錄庫,明確參建企業的服務內容、服務質量和限價標準,供建房居民自主擇用;負責編寫勘察、設計、施工、測繪合同等建設工程合同格式文件,供建房居民自主擇用;牽頭建立健全居民自建房“幫代辦”工作機制。

        縣自然資源局負責指導建房居民依法辦理用地、規劃手續,做好地質災害易發地區的風險排查;實時將居民自建房新建、改(擴)建、重建信息抄送縣住建局。

        縣農業農村局負責指導農村居民自建房宅基地管理。

        縣消防救援大隊負責指導居民自建房人員密集場所的消防安全管理。

        縣市場監管局負責居民自建房生產流通領域建筑材料質量的監督管理。

        縣城管局集中行使居民自建房住房城鄉建設領域法律法規規章規定的全部行政處罰權。

        縣農業農村局、縣自然資源局、縣住建局、縣城管局、縣市場監管局、縣消防救援大隊對委托下放的事項,指導督促鄉鎮人民政府做到職能承接到位、人員配備到位、業務培訓到位、監管服務到位。

        第八條  鄉鎮人民政府負責做好轄區居民自建房安全管理有關法律法規和安全知識的宣傳工作,建立健全居民自建房安全管理工作機制和網格化巡查工作機制;在縣住建局的指導下,做好轄區內“限額”以下居民自建房質量安全監督管理工作;指導村(居)民委員會加強“限額”以下居民自建房施工現場安全管理;建立巡查和到場臺賬,做到“選址踏勘到場、定點放線到場、基坑基槽驗收到場、工程重要節點到場、主體結構完工到場、竣工驗收到場”(簡稱“六到場”),及時制止違法建設和其他危害房屋安全行為等;按照《湖南省限額以下居民自建房工程竣工驗收管理辦法(試行)》規定進行“限額”以下居民自建房竣工驗收;建立居民自建房工程檔案;實時將新建、改(擴)建、重建居民自建房的建設信息抄送縣住建局;明確幫代辦工作專員,免費協助建房居民完善申報材料、限時全程代替辦理業務、及時跟蹤反饋辦理進展、做好相關資料整理移交等工作。

        鄉鎮人民政府應委托工程專業技術人員參與“限額”以下居民自建房建設關鍵節點的巡查,并按照“六到場”要求實施現場踏勘檢查,監督分項、分部工程驗收。

        鄉鎮人民政府可以根據有關法律法規規定以及省人民政府命令決定,實施縣人民政府有關主管部門負責的居民自建房安全管理有關行政處罰;根據縣人民政府有關主管部門的委托,實施居民自建房安全管理有關行政許可。

        鄉鎮人民政府委托的工程專業技術人員應參加“限額”以下居民自建房工程竣工驗收,并對驗收組織形式、參加驗收單位人員資質資格,以及勘察、設計、施工等環節執行法律、法規、規范、強制性標準等情況進行監督,在工程竣工驗收時簽署監督意見。

        第九條  改(擴)建、原址重建的居民自建房建房檔案應納入原檔案一并管理,無原檔案的應當建立新檔案。

        第三章    居民自建房的審批程序

        第一節  宅基地居民自建房

        第十條  “限額”以下宅基地居民自建房的審批程序如下:

       。ㄒ唬┓险厣暾垪l件的建房居民,以戶為單位向所在村(居)民小組提出宅基地和規劃許可書面申請。

       。ǘ┐澹ň樱┟裥〗M收到申請后,在5個工作日內召開村(居)民小組會議予以討論,并將申請理由、擬用地位置和面積、擬建房層高和面積等情況在本村(居)民小組范圍內公示7個工作日。經公示無異議或異議不成立的,村(居)民小組將建房居民的書面申請、村(居)民小組會議記錄等材料提交村集體經濟組織或村(居)民委員會(以下簡稱村級組織)初審。

       。ㄈ┐寮壗M織在收到村(居)民小組提交的建房資料后5個工作日內進行初審,審查通過的,由村級組織簽署意見,同時提交《農村宅基地和建房(規劃許可)申請表》(詳見附件1)、《農村宅基地使用承諾書》(詳見附件2)、《居民自建房質量安全責任承諾書》(詳見附件3)和申請人身份證、戶口簿復印件,以及居民自建房設計方案或者從縣住建局提供的住宅建筑設計圖集中選定的圖紙,報送鄉鎮人民政府審批。

       。ㄋ模┼l鎮人民政府受理村級組織報送建房申請資料,即時對建房申請資料進行合法性和規范性審查,不符合要求的,一次性告知需補充的資料。

       。ㄎ澹⿲Y料審查和現場核查符合用地規劃審批條件的,鄉鎮人民政府在5個工作日內辦理農村宅基地和規劃許可審批表。鄉鎮人民政府依法核發農村宅基地批準書、鄉村建設規劃許可證。

       。┥婕靶枰k理建設工程規劃許可證的,縣自然資源局在申報材料齊全后,于10個工作日內牽頭組織相關部門聯合審查,審查合格的,核發建設工程規劃許可證。

        第十一條  “限額”以上宅基地居民自建房的審批程序如下:

       。ㄒ唬┙ǚ烤用癜凑毡竟澋谑畻l所規定的程序,辦理農村宅基地批準書、鄉村建設規劃許可證或建設工程規劃許可證。

       。ǘ┙ǚ烤用裎芯邆湎鄳Y質的勘察單位進行地勘并出具勘察報告,委托具備相應資質的設計單位對申請資料中提交的居民自建房設計方案進行施工圖深化設計。建房居民也可直接在縣住建局提供的住宅建筑設計圖集中選用相關施工圖設計。

       。ㄈ┚用窠ǚ繎獙⑷渴┕D上傳省施工圖管理信息系統,縣住建局線上委托施工圖審查機構進行技術審查,施工圖選用縣住建局提供的住宅建筑設計圖集的,縣住建局線上委托施工圖審查機構僅對地基基礎等未選用圖集部分進行技術審查,技術審查合格后縣住建局予以備案。

       。ㄋ模┙ǚ烤用裎芯邆湎鄳Y質的建筑施工企業施工,并簽訂施工協議。

       。ㄎ澹┛h住建局在資料齊全后于5個工作日內并聯辦理建設工程質量安全監督手續并核發建筑工程施工許可證。

        第二節  國有建設用地居民自建房

        第十二條  “限額”以下國有建設用地居民自建房的審批程序如下:

       。ㄒ唬┙ǚ烤用裨诤炗唶薪ㄔO用地使用權出讓合同后,提交國有土地出讓合同、成交確認書、宗地圖,向縣自然資源局提交用地審批,申請核發建設用地規劃許可證。

       。ǘ┛h自然資源局應嚴格核查有關材料和條件,嚴格遵守“城市、縣城現狀建設用地范圍內不得新建居民自建房”等規定,對申報材料和條件符合要求的,于1個工作日核發建設用地規劃許可證。改(擴)建、重建居民自建房,如依法依規無需辦理建設用地規劃許可證的無需該環節。

       。ㄈ┙ǚ烤用裣蚩h自然資源局提交工程規劃許可申報材料?h自然資源局在工程規劃許可申報材料齊全后,于10個工作日內牽頭組織相關部門聯合審查,審查合格的,核發建設工程規劃許可證。

        第十三條  “限額”以上國有建設用地居民自建房的審批程序如下:

       。ㄒ唬┙ǚ烤用癜凑毡竟澋谑䲢l所規定的程序,辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證。

       。ǘ┙ǚ烤用裎芯邆湎鄳Y質的勘察單位進行地勘并出具勘察報告,委托具備相應資質的設計單位對申請資料中提交的居民自建房設計方案進行施工圖深化設計。建房居民也可直接在縣住建局提供的住宅建筑設計圖集中選用相關施工圖設計。

       。ㄈ┙ǚ烤用駥⑷渴┕D上傳省施工圖管理信息系統,縣住建局線上委托施工圖審查機構進行技術審查,施工圖選用縣住建局提供的住宅建筑設計圖集的,縣住建局線上委托施工圖審查機構僅對地基基礎等未選用圖集部分進行技術審查,技術審查合格后縣住建局予以備案。

       。ㄋ模┙ǚ烤用裎芯邆湎鄳Y質的建筑施工企業施工,并簽訂施工協議。

       。ㄎ澹┙ǚ烤用裣蚩h住建局提交建筑工程施工許可申報材料?h住建局在建筑工程施工許可申報材料齊全后于5個工作日內并聯辦理建設工程質量安全監督手續并核發建筑工程施工許可證。

        第四章  居民自建房的竣工驗收備案程序

        第十四條  “限額”以下居民自建房的竣工驗收備案程序如下:

       。ㄒ唬└嬷⒐を炇帐乱。居民自建房工程完工后,由建房居民確定好驗收的時間、地點、竣工驗收小組名單,書面告知鄉鎮人民政府。鄉鎮人民政府收到告知后,查驗居民自建房工程是否符合下列條件:

        1.已辦理規劃、用地審批手續,并通過了用地規劃驗收;

        2.因選址困難需要實施切坡建房的,在鄉鎮人民政府指導下,按照有關技術規范做好了坡體防護,并確認符合相關標準;

        3.承攬居民自建房工程的鄉村建設工匠或者施工企業(統稱為“施工方”)已完成經審查批準的設計圖紙(標準圖集)、地基基礎設計(如有)和施工合同(協議)包括的各項建設內容,并與建房居民簽訂了《湖南省“限額”以下居民自建房工程質量保修書》(詳見附件4);

        4.施工方在居民自建房工程竣工后對工程質量進行了檢查,確認工程質量符合有關法律、法規和相關標準、規范、指南;

        5.“六到場”等關鍵環節均有鄉鎮人民政府委托的工程專業技術人員參加,縣住房城鄉建設、自然資源部門以及鄉鎮人民政府在日常巡查或抽檢中發現并責令整改的問題全部整改合格;

        6.法律、法規和相關標準、規范、指南規定的其他條件。

        符合上述條件的,鄉鎮人民政府可派出相關人員參與竣工驗收工作;不符合的,鄉鎮人民政府及時向建房居民提出整改建議。

       。ǘ╅_展竣工驗收。在驗收時間、地點確定后,由建房居民組織勘察方(如有)、施工方、設計方(如有)、監理方(如有)形成竣工驗收組進行竣工驗收,可邀請村支兩委相關人員或建房專干參與竣工驗收,F場踏勘和分項驗收等關鍵環節,原則上應當有鄉鎮人民政府委托的工程專業技術人員參與。驗收組各方結合日常檢查及整改情況,通過查閱資料、實地查驗等形式,形成竣工驗收結論。驗收合格的,驗收組人員在《湖南省“限額”以下居民自建房工程竣工驗收單》(詳見附件5)上簽署意見,作為該居民自建房工程竣工驗收合格的證明文件,以及辦理居民自建房不動產登記的依據。

       。ㄈ┙⒐こ虣n案。居民自建房工程驗收合格后15日內,由村(居)民委員會負責,建房居民配合,按照《湖南省“限額”以下居民自建房工程竣工驗收資料歸檔表》(詳見附件6)收集齊建房資料并報鄉鎮人民政府建立居民自建房建房工程檔案。鄉鎮人民政府在竣工驗收合格后90日內報送一份工程檔案至縣住建局,存入縣城建檔案館,并將宅基地居民自建房工程檔案錄入湖南省農村住房規劃建設管理信息系統。

        第十五條  “限額”以上居民自建房的竣工驗收備案程序如下:

       。ㄒ唬┥暾埪摵向炇张c竣工驗收。建房居民將竣工驗收時間經由村(居)民委員會、鄉鎮人民政府告知縣住建局,提出聯合驗收與竣工驗收申請。

       。ǘ╅_展聯合驗收與竣工驗收?h住建局在收到申請之日起5個工作日內,組織縣自然資源局(由縣自然資源局核發建設工程規劃許可證的項目)、鄉鎮人民政府、村級組織進行聯合驗收。建房居民可于當天同步組織勘察單位、設計單位、施工單位、監理單位(如有)進行竣工驗收。

       。ㄈ╅_展竣工驗收備案?h住建局居民自建房建房工程質量監督機構在工程竣工驗收合格之日起5日內向縣住建局提交工程質量監督報告。建房居民在工程竣工驗收合格之日起15日內,向縣住建局申請辦理工程竣工驗收備案手續。對符合要求的項目,備案機關應按規定在2個工作日內完成備案手續.

       。ㄋ模┙⒐こ虣n案。居民自建房工程驗收合格后,建房居民將建房資料在15日內報村級組織,由村級組織統一報送鄉鎮人民政府存檔。鄉鎮人民政府收到村級組織提交的建房資料后7個工作日內,按照《湖南省“限額”以上居民自建房工程竣工驗收資料歸檔表》(詳見附件7)建立限額以上居民自建房工程檔案,同步抄送縣住建局,存入縣城建檔案館,并將宅基地居民自建房工程檔案錄入湖南省農村住房規劃建設管理信息系統。

        第五章    監督管理

        第十六條  縣農業農村局、縣自然資源局、縣住建局、縣市場監管局、縣消防救援大隊,各鄉鎮人民政府應嚴格落實“誰審批誰監管、誰主管誰監管”的要求,對其審批或主管的事項履行事中事后監管職責,發現居民自建房違法違規行為應立即予以制止。

        第十七條  應當取得建設工程規劃許可證的居民自建房未取得建設工程規劃許可證的或未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的,由縣自然資源局責令停止建設并依法處理。應當取得鄉村建設規劃許可證的居民自建房未依法取得的或者未按照鄉村建設規劃許可證的規定進行建設的,由鄉鎮人民政府依法處理。新建、改(擴)建、重建“限額”以上居民自建房已辦理建設工程規劃許可證或已核發鄉村建設規劃許可證,但未依法辦理施工圖審查、質量安全監督、施工許可、竣工驗收備案等手續的,由縣住建局責令停止建設或使用并將相關案件移交縣城管局依法處理。

        第十八條  勘察設計單位、施工單位、工程監理單位違反國家規定,降低自建房工程質量標準,造成重大安全事故,構成犯罪的,對直接責任人員依法追究刑事責任。

        第十九條  國家工作人員在居民自建房審批監管工作中玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊,構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的,依法給予行政處分。

        第六章    附    則

        第二十條  本規定自發布之日起實施,由縣住建局、縣自然資源局、縣城管局、縣農業農村局、縣市場監管局、縣消防救援大隊根據職責分工解釋。

        附件:1.農村宅基地和建房(規劃許可)申請表

        2.農村宅基地使用承諾

        3.居民自建房質量安全責任承諾書

        4.湖南省“限額”以下居民自建房工程質量保修書

        5.湖南省“限額”以下居民自建房工程竣工驗收單

        6.湖南省“限額”以下居民自建房工程竣工驗收資料歸檔表

        7.湖南省“限額”以上居民自建房工程竣工驗收資料歸檔表

        附件1

        農村宅基地和建房(規劃許可)申請表

      申請

      戶主

      信息

      姓  名

      性別

      出生

      年月

      聯系電話

      身份證號碼

      戶口所在地

      鄉/鎮(街道)       村(社區)       組

      家庭

      成員

      信息

      (可附

      頁)

      姓名

      年齡

      與戶主

      關系

      身份證號碼

      戶口所在地

      現宅基地及農房情況

      宅基地面積:      m2;房基占地面積:      m2;

      建筑面積:      m2

      權屬證書號

      發證時間

      年  月   日

      現宅基地

      處置情況

      1.保留(    m2);2.退給集體 ;3.其他(      )

      申請

      宅基

      地及

      建房

      (規劃

      許可)

      情況

      宅基地面積

      m2

      建房層數

      使用性質

      地址

      鄉/鎮(街道)      村(社區)        組

      四至

      東至:      南至:

      建房類型:

      1.分戶新建□;

      2.原基改擴翻建□;

      3.易址新建□;

      4.其他:

      西至:      北至:

      地類

      1.建設用地□;2.未利用地□;3.農用地(耕地□、林地□、草地□、其他□)

      是否征求相鄰權利人意見:1.是□;2.否□

      申請

      理由

      申請人:                      

       年   月   日

      村民

      小組

      意見

      負責人:                         

       年   月   日

      村級

      組織

      意見

      1.是否界定為集體經濟組織成員?………是□否□

      2.家庭成員情況是否屬實?………………是□否□

      3.申請用地理由是否屬實?………………是□否□

      4.是否原基重建、改建?…………………是□否□

      5.是否與他人聯合建房?…………………是□否□

      6.是否征求相鄰權利人意見?……………是□否□

      7.申請戶原有宅基地處?…………………是□否□

      意見(是否同意申請):

                             負責人簽名:                            (蓋章)

                                   年  月   日

        附件2

        農村宅基地使用承諾書

        ______鄉/鎮人民政府(街道辦事處):

        本人因(1.分戶新建自建房□;2.原址改、擴、翻建自建房□;3.易址新建自建房□;4.其他□)需要,申請在________鄉/鎮(街道)______村(社區)______組使用宅基地建自建房。

        本人承諾遵守建自建房有關政策規定,遵守《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國城鄉規劃法》、《湖南省居民自建房安全管理若干規定》、《湖南省農村住房建設管理辦法》(湖南省政府令第299號)、《湖南省人民政府辦公廳關于進一步加強農村住房質量安全監管的通知》(湘政辦發〔2021〕78號)、《湖南省人民政府辦公廳關于〈湖南省居民自建房安全管理若干規定〉實施工作的意見》(湘政辦發〔2023〕7號)有關規定,具體承諾如下:

        1.本人及家庭成員符合“一戶一宅”申請條件,申請材料真實有效;

        2.宅基地和建房申請經批準后,我將嚴格按照批復位置和面積動工建設,在批準后______月內建成并使用;

        3.異址新建住房完成后,按照規定______日內拆除舊房,并無償退出原有宅基地。逾期不拆除的,由______鄉/鎮人民政府(街道辦事處)依法處理。

        如有隱瞞或未履行承諾,本人愿承擔一切經濟和法律責任。

        承諾人:____________

        ______年____月____日

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